Dokumentation kan både foregå ved at lægen selv skriver direkte i EPJ eller ved diktering. Som udgangspunkt bør dikteres, da dette øger effektiviteten og mindsker fejl ved registrering. I tilfælde med registreringer/diagnoser/operationskoder bør lægen ikke selv skrive, idet dette kan føre til fejl og mindske kvaliteten i registreringsarbejdet.
Navn og telefon på sekretærvagten kan altid findes på klinisk logistik.
Dikteringskategorierne er ikke bestemmende for, hvordan et notat blive registreret i EPJ. Det er en hjælp til sekretærerne i at kunne inddele diktater ift. evt. prioriteringsrækkefølge. Det er sekretærerne, der åbner en given SFI og kategoriserer i EPJ. Afskrivningen af følgende dikteringskategorier prioriteres som angivet i nedenstående rækkefølge:
| 1 | Operation | Brug denne ved diktering af procedurer. Start med at angive procedurekode(r). Husk at angive, om der er gjort sikkert kirurgitjek, knivtid start og slut samt operatør og supervisor/assistent(er). | Læs om operationstyper under Operationer og procedurer |
| 2 | Journaloptagelse | Bruges ved diktering af indlæggelsesjournal på nye patienter, herunder akutte. Marker denne som fremskyndet eller haster ved akut indlæggelse. | |
| 3 | Gennemgang | Bruges til risiko-/operatørsamtaler. | |
| 4 | Stuegang | Bruges til stuegangsnotater. Stuegang på opvågningen prioriteres. | Læs om stuegang under Stuegang |
| 5 | Tilsyn | Bruges ved tilsyn i form af fysike tilsyn på anden afdeling eller intensiv (kodes i EPJ som tilsyn), telefoniske tilsyn/sparring eller skrivebordstilsyn på andre afdelinger (kodes i EPJ ikke som tilsyn). | |
| 6 | Epikrise | Bruges til epikriser. Der skal altid dikteres en A-diagnosekode (obs på at henvisningsdiagnose ikke altid er korrekt) og samtlige komplicerende bidiagnosekoder (herunder komorbiditeteter som hypertension, KOL, DM, mv. samt komplikationer, f.eks. pneumoni). | Læs om epikriser under Stuegang |
De tre følgende kategorier afskrives ikke i senvagten, lørdage, helligdage:
| 7 | Ambulant | Omfatter notater ved ambulant fysisk fremmøde med booking. Det er ikke en ambulant konsultation uden en bookingaftale. | |
| 8 | Korrespondance | Bruges til henvisninger samt breve til egen læge, andre afdelinger og andre sygehuse, patienter og svar på skanninger. Ved diktering af henvisninger skal der altid dikteres en diagnosekode, idet henvisningen ellers ikke kan sendes. | |
| 9 | Konference | Bruges ved diktering af MDT-konferencenotater og konferenceoplæg. | Læs mere om konferencer under Konferencer |
| 10 | Virtuel | Bruges til telefon- eller videosamtale med patient eller pårørende, der først registreres som en konsultation, hvis den erstatter et fysisk fremmøde, og telefon- eller videosamtalen skal derfor bookes i bookingprogrammet, før den bliver registreret i EPJ som en konsultation. |
Ikke brugte dikteringskategorier: Omfatter pakkeforløb, screening, skade, skade med røntgen, udebesøg og udredning.
Prioritetskategorier: Der findes tre prioritetskategorier: normal, fremskyndet og haster. Prioriteringskategorierne fremskyndet og haster benyttes kun i særlige tilfælde og ved stort behov for at fremrykke eller fremprioritere f.eks. et stuegangsnotat eller tilsyn. Operationer og akutte indlæggelser er i forvejen højeste prioritet for vagten, hvorfor det ikke er nødvendigt at bruge fremskyndet eller haster. Man er altid velkommen til at kontakte vagtsekretæren for at få et notat hastet igennem.
Hvis der ordineres ny medicin i ambulatoriet skal FMK afstemmes og ajourføres.