Dokumentation kan både foregå ved at lægen selv skriver direkte i EPJ eller ved diktering. Som udgangspunkt bør dikteres, da dette øger effektiviteten og mindsker fejl ved registrering. I tilfælde med registreringer/diagnoser/operationskoder bør lægen ikke selv skrive, idet dette kan føre til fejl og mindske kvaliteten i registreringsarbejdet.

Afskrivning/sekretærtilstedeværelse

• I hverdagene er der sekretærtilstedeværelse og der afskrives i tidsrummet kl. 7.00-17.30.
• Lørdage og helligdage (med undtagelse af d. 24/12) afskrives i tidsrummet kl. 8.00-15.00.
• Søndag afskrives diktater ikke, men diktater dikteret søndag prioriteres mandag morgen.

Dikteringskategorier

• Stuegang:
• Journaloptagelse:
• Tilsyn:
• Virtuel:
• Henvisning: Der skal altid dikteres en diagnosekode.
• Korrespondance:
• Operation: Brug denne ved diktering af indgreb. Start med at angive operationskode(r). Husk at angive, om der er gjort sikkert kirurgitjek, knivtid start og slut samt operatør og supervisor/assistent(er).
• Epikrise: Der skal altid dikteres en A-diagnosekode og samtlige komplicerende bidiagnosekoder.